生病以后通過社會醫(yī)療保險可以報銷,但是買了商業(yè)保險應(yīng)該如何報銷呢?城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診大病如何報銷?
門診大病患者實行定點就診,在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療的對應(yīng)范圍的醫(yī)療費用,職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金報銷90%,個人負(fù)擔(dān)10%;進行腹膜透析治療的對應(yīng)項目,職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金報銷95%,個人負(fù)擔(dān)5%。在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用按以上報銷標(biāo)準(zhǔn)的70%執(zhí)行。
以慶陽為例。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診補助費報銷有關(guān)事項
一、補助辦法、病種及比例
1、特殊疾病嚴(yán)格執(zhí)行慶陽市人力資源和社會保障局、慶陽市財政局關(guān)于印發(fā)《慶陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費用管理辦法》規(guī)定,經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織鑒定符合條件的人員方可享受特殊疾病門診醫(yī)療補助費。
2、特殊疾病參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店按本病種發(fā)生的檢查費、化驗費或購買藥品的費用,醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例予以報銷。報銷病種和標(biāo)準(zhǔn)如下:
Ⅰ類:①惡性腫瘤(含白血病);②慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析;③器官移植抗排異治療;④重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡;⑤慢性再生障礙性貧血;⑥重癥肌無力;⑦強直性脊柱炎;⑧類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;⑨重癥帕金森氏病;⑩糖尿病伴并發(fā)癥。以上10種特殊疾病符合“三個目錄”規(guī)定范圍的門診醫(yī)療費用按70%補助,一個自然年度的最高補助限額為8000元。
Ⅱ類:①慢性腎功能衰竭非透析階段;②急性心肌梗塞介入治療術(shù)后;③**瓣膜置換抗凝治療;④原發(fā)性高血壓(Ⅱ級以上);⑤慢性活動性肝炎(含乙型、丙型肝炎的干擾素治療)、肝硬化(失代償期);⑥支氣管哮喘;⑦腦梗塞、腦出血恢復(fù)期;⑧血友病;⑨老年癡呆癥;⑩精神分裂癥;?癲癇;?慢性阻塞性肺病、肺源性**病;?股骨頭壞死;?**病并發(fā)心功能不全;?肺結(jié)核(活動期);?慢性腎炎、腎病(活動期);?血小板減少性紫癜;?腦癱;?甲狀腺功能亢進。以上19種特殊疾病符合“三個目錄”規(guī)定范圍的門診醫(yī)療費用按70%補助,一個自然年度的最高補助限額為4000元。
二、待遇支付
1、被確認(rèn)為特殊疾病的參保人員從被確認(rèn)的當(dāng)年起報銷特殊疾病門診補助費用。
2、凡在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合該病種的檢查費、化驗費、治療費、藥品費的正式發(fā)票均可報銷,發(fā)票無藥品或檢查明細(xì)的須附相關(guān)報告單和門診處方。體檢費不予以報銷。
三、申報程序
1、參保職工經(jīng)縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)??漆t(yī)生臨床診斷確診患上列疾病需門診治療的,持本人農(nóng)行卡復(fù)印件、社??ɑ蛏矸葑C復(fù)印件、一寸免冠近照2張、縣級以上公立醫(yī)院住院病歷首頁(須是近兩年內(nèi)住院病歷,并加蓋病歷專用章),無住院病歷需要提供近兩年內(nèi)縣級以上公立醫(yī)院診斷證明、檢查報告單,到縣政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保局窗口進行申請登記,并填寫《慶陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊疾病鑒定表》,每年4月1日開始申報登記,9月底結(jié)束,逾期不再受理。
三、特殊疾病復(fù)檢
對已確定的特殊疾病滿3年的人員,經(jīng)本人申請由縣醫(yī)保局重新組織進行復(fù)檢,對鑒定不符合條件或不參加鑒定的人員取消特殊疾病享受資格。若因特殊原因未參加復(fù)鑒或鑒定的參保人員可另行安排復(fù)鑒或鑒定,待復(fù)鑒或鑒定符合條件的可享受特殊疾病門診補助待遇。
四、特殊疾病門診補助費報銷要求和相關(guān)規(guī)定
(一)報銷提供資料
用藥處方、發(fā)票及患者的農(nóng)行卡或農(nóng)行存折、社??◤?fù)印件(無社??ǖ奶峁┥矸葑C復(fù)印件)。
(二)發(fā)票要求
公立醫(yī)院出具的門診醫(yī)療費用發(fā)票、國家稅務(wù)局印制的增值稅普通發(fā)票(金額小于1000元以內(nèi),附帶藥店開具的消費明細(xì)小票)。
(三)處方要求
1、公立醫(yī)院票據(jù)上有藥品名稱的不附處方,無藥品名稱的須附該院處方;
2、在“兩定機構(gòu)”購藥的,發(fā)票若無藥品名稱須附處方,并在處方和發(fā)票上加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店印章和定點醫(yī)療保險專用章;
3、在“兩定機構(gòu)”購藥的處方須寫清藥品名稱、數(shù)量、價格,有主治醫(yī)師簽名或蓋章,處方藥品價格須和發(fā)票價格相符;
4、報銷發(fā)票日期必須是本年度,其它年度醫(yī)療費票據(jù)不予報銷。
(四)時限要求
特殊疾病門診醫(yī)療費報銷時間從每年度11月1日開始至12月20日結(jié)束,逾期不再給予報銷,12月20日后發(fā)生的費用,納入次年報銷范圍。
(五)不予報銷規(guī)定
1、未在“兩定機構(gòu)”購藥,直接到稅務(wù)部門開具發(fā)票的;
2、歷年醫(yī)療費用;
3、不屬本病種規(guī)定的檢查費、化驗費、治療費、藥品費;
4、提供處方藥品價格經(jīng)查實與所購藥品價格不符的;
5、發(fā)票或處方姓名、時間、藥品名稱涂改、模糊不清的。
五、特殊疾病門診醫(yī)療補助監(jiān)督
參保人員要嚴(yán)格執(zhí)行特殊疾病門診醫(yī)療費用補助辦法,對弄虛作假套取門診醫(yī)療補助資金的行為,要追回資金,進行嚴(yán)肅處理。對“兩定機構(gòu)”違反就醫(yī)規(guī)定開大處方、人情方,或以藥易藥、配售非特殊疾病用藥、開大額零售發(fā)票的,查實后除按有關(guān)規(guī)定追回造成損失的基金外,取消該機構(gòu)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)單位資格。經(jīng)辦機構(gòu)將對患特殊疾病參保人員門診補助醫(yī)療費用的補助情況及時公布,接受社會監(jiān)督。